けんぽQ&A

被保険者・被扶養者の異動について

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移し、当健康保険組合の給付を受けたいのですが？

単に両親の国民健康保険料（税）を払わずにすむからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、主として被保険者の収入により生計が維持れていることが条件です。

別居している義父母を被扶養者にすることができますか？

配偶者の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していることと、同居していることが条件になります。したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。

子供が生まれました。前年度の収入は妻の方が多いのですが、妻は産休・育休を取得予定であり、収入が減る見込みで、妻の加入する健保組合では認定してもらえませんでした。私の被扶養者にできますか？

厚生労働省通知「夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定について（令和３年４月30日保保発0430第2号）」において、「被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、被保険者の年間収入が多いほうの被扶養者とする」と定められています。この年間収入は「過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだものとする」とされていますので、お問い合わせのケースでは、お子様が生まれた日以降のご夫婦の年間収入を比較して収入が多いほうの被扶養者とすることになります。
奥様が育休取得予定である場合、奥様の前年度収入に関わらず、育休中の収入の見込み額（年間）より被保険者ご本人の収入が多ければ、ご本人の被扶養者として当組合で認定することになります。

※奥様が復職されるときが、新たな事実の発生になりますので、その時点で改めてご夫婦の年間収入見込み額を比較していただき、奥様のほうが多ければ必ず被扶養者の付け替えを行ってください。

家族の被扶養者申請をしました。認定日はいつになりますか？

認定日は原則として異動理由が生じた日より５日以内の届出であれば、その異動日を認定日とします。５日を過ぎて届出があった場合は、被扶養者異動届・証明書類一式が当組合に到着した日を認定日（不備がない場合）とします。なお、以下については例外的な認定日の取り扱いをしています。

(1)入社：入社時にすでに扶養家族がいる場合は、入社日（資格取得日）
(2)出生：出生年月日
(3)結婚：１ヵ月以内の届出であれば婚姻日
(4)退職、雇用保険受給終了：１ヵ月以内の届出であればその翌日

別居している家族（単身赴任の場合は除く）を被扶養者にしたいのですが、申請するにあたり注意すべきことはありますか？

別居中のご家族を被扶養者にされる場合は、被保険者による生計維持の関係を証明していただく必要があります。この証明書は第三者が公に確認できるもので、継続的に行われていることを明示していただく必要があるため、手渡しは認められません。銀行等の送金の写しや通帳等の写し等が必要です。

(1)定期的に一定額の仕送りをされていること
※年間額に換算したとき、対象者の年間収入より仕送り額のほうが多いこと
(2)仕送り額証明には「送金者名」「受領者名」「送金額」「送金日」が明示されていること
(3)申請時には１回分の送金証明しか求めませんが、継続して仕送りをされていることを確認するため、不定期に証明書の提出を求める場合がありますので、いつでも提出できるようにしておいてください。

保険給付について

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか？: 健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い（立て替え払い）によりますので、診療内容明細書と領収明細書およびその日本語訳が必要です。忘れずにもらっておいて下さい。
また、海外に渡航した事実が確認できる書類の写しと調査に関わる同意書が必要です。
被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか？: 健康保険の給付は、たとえ家族療養費でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。
高額療養費を受給するためには申請が必要ですか？: 必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。
（任意継続者および資格喪失者は直接口座に振り込まれます。）
入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか？: 食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。入院したときの食費にかかる負担は、1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになります。
柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか？: 外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。（内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。）この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じようにマイナ保険証等を持参してかかれます。骨折、脱臼については、緊急の場合を除き保険医の同意が必要です。
急病のため、保険指定になっていない近くの医者にかかりました。払い戻しは受けられますか？: この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医者にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医者にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。
毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか？　また、入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか？: 移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用や、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは、移送費とは認められません。
入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか？: 条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
（1）１病室の病床数が4床以下
（2）病室の面積が1人当たり6.4m² 以上
（3）病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
（4）患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）を希望することが前提となっています。
保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか？: 必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。
療養費支給申請書を事業所の労務担当課に提出しました。給付金はいつ支給されますか？: 療養費支給申請書などの現金給付請求書は毎月10日が健康保険組合の締切日で、翌月25日に給与の中で被保険者に支給しています。ただし、事業所経由で支給しているため、事業所によっては支給日が異なる場合があります。詳細は事業所労務担当課にご確認ください。なお、支給決定にかかる審査に時間を要する場合がありますので、ご理解をお願いします。
現金給付請求書を提出したあとに退職することになりました。給付金はどうなりますか？: 退職された方への給付金は、直接、ご指定の金融機関口座に支給します。支給時期について、現金請求書は毎月10日が健康保険組合の締切日で、翌月25日です（25日が休日の場合、前営業日となります）。

病気やけがで会社を休んだ場合（傷病手当金）について

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか？: 労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。
病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか？: 傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

出産したときの給付について

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか？: 夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

死亡したときの給付について

埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか？: 被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。
埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか？: 葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。
自殺の場合でも埋葬料はもらえますか？: もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。
死産のとき、家族埋葬料はもらえますか？: もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと２～３時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。

自動車事故について

「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか？: 自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。
自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか？: そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

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医療費通知、その他

医療費通知・給付金通知データはいつまで閲覧できるのですか？: 過去2年分を閲覧することができます。確認できるデータは受診月の3ヵ月後から最長2年分で、2年を経過したデータは自動削除されます。
東レ健康保険組合の資格を喪失した後も閲覧できるのですか？: 資格喪失後2年間は閲覧することができます。
給付金の「支給決定通知書」はどこを見たらよいですか？: 最新分は「最新帳票ダウンロード」、過去分は「帳票検索ダウンロード」から閲覧・ダウンロードすることができます。
確定申告の医療費控除に「QRコード付証明書等作成システム（e-Tax）」を利用することはできますか？: ●医療控除用通知情報（e-Tax）の照会方法
医療費控除用通知データ（e-Tax申告用）の掲載はいつですか？: 毎年2月以降の掲載スケジュールは次のとおりです。
＜掲載スケジュール＞
２月上旬：前年1月～11月診療分
３月上旬：前年1月～12月診療分

その他

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか？: 保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。
つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても１ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与についての保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。
訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか？: 具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。
介護保険の被保険者になると、何か届け出が必要ですか？: 40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届け出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届け出が必要です。
●適用除外
国内に住所を持たない人
在留資格または在留見込期間3カ月以下の短期滞在の外国人
身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者