70歳になったとき
医療機関で受診する際には、マイナ保険証（保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）をご利用ください。一部負担金の割合（2割または3割）で医療機関を受診できます。
＜マイナ保険証をお持ちでない場合＞
一部負担金の割合（2割または3割）が明記された「高齢受給者証(※1)」が交付されます。医療機関で受診する際には、「資格確認書」または健康保険証（2025年12月1日まで）と併せて「高齢受給者証」を提示する必要があります。高齢受給者証の提出により、病院窓口での支払いは自己負担限度額までとなりますが、限度額適用認定証が必要になる場合もありますのでご注意ください。
なお、一部負担金の割合が変更されたときは、高齢受給者証も変更となります。
(※1)70歳以上75歳未満の方を高齢受給者といいます。
| 区 分 | 自己負担 | ||
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者※1 | ３割 | ||
| 一般 | ２割 | ||
| 住民税非課税世帯 | 低所得者Ⅱ | 低所得者Ⅰに該当しない方 | |
| 低所得者Ⅰ | 被保険者とその扶養家族の収入から必要経費・控除額を除いたあとの所得がない場合 | ||
- ※１：現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上の70歳以上の被保険者で、年収383万円以上（70歳以上の扶養家族がいる場合は520万円以上）の方とその被扶養者をいいます。
- （注１）70歳未満の被保険者に扶養されている70歳以上75歳未満の方は2割負担です。
- （注２）新たに現役並み所得者と判定された方で、年収が基準額未満の場合は、申請により負担割合軽減対象者となる場合があります。
- ※毎年8月に前年の年収確認を行い、その結果で当年9月～翌年8月の負担割合が判定されます（当年8月までの負担割合は、前々年の年収で判定します）。
| 高齢受給者証が交付される場合 | 交付時期 | 使用開始時期 |
|---|---|---|
| 被保険者または被扶養者が70歳になるとき | 70歳の誕生月の初旬～中旬
誕生日が月の初日の場合は 誕生月の前月の初旬～中旬 |
70歳の誕生月の翌月1日誕生日が1日の場合は 誕生日 |
| 新たに被扶養者と認定された方が高齢受給者であるとき | 被扶養者に認定されたとき | 被扶養者とし認定された日 |
- ※使用開始時期より、医療機関等の窓口に高齢受給者証の提示が必要です。
＜高額な医療費を支払ったとき＞
医療費が高額になり法定の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻しされる「高額療養費」という制度があります。
マイナ保険証（保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）をご利用になれば、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
＜マイナ保険証をお持ちでない場合＞
高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
ただし、適用区分が「現役並み所得者Ⅰ」および「現役並み所得者Ⅱ」に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「資格確認書」または健康保険証（2025年12月1日まで）、高齢受給者証に加えて「限度額適用認定証」の3点が必要です。（詳細は下図参照）
| 適用区分 | 自己負担限度額（1ヵ月あたり） | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯ごと） | ||
| 現役並み所得者Ⅲ (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+(医療費－842,000)×１％ （多数該当：140,100円） |
||
| 現役並み所得者Ⅱ (標準報酬月額53～79万円) |
167,400円+(医療費－558,000)×１％ （多数該当：93,000円） |
||
| 現役並み所得者Ⅰ (標準報酬月額28～50万円) |
80,100円+(医療費－267,000)×１％ （多数該当：44,400円） |
||
| 一 般 (標準報酬月額26万円以下) |
18,000円 （年間144,000円上限） |
57,600円 （多数該当：44,400円） | |
| 住民税非課税世帯 | 低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 15,000円 | ||
- ※多数該当とは、直近12ヵ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
- ※限度額の適用は、保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取り扱いとなります。
- ※負担した食事・居住費の費用（生活療養標準負担額）は高額療養費の対象になりません。
- ※１％とは、高額療養費の算定対象となった医療費の１％をいいます。
＜付加給付費＞
当組合では被保険者および被扶養者が負担した自己負担限度額または自己負担額に対し20,000円を控除した額の2分の１相当額（ただし、100円未満は切り捨て、算出額が1,000円未満の場合は不支給）を付加給付として自動払いしています。
医療機関窓口での支払額を自己負担限度額までにしたいとき
高齢受給者証の提出により、医療機関窓口での支払いは自己負担限度額までとなりますが、適用区分が「現役並み所得者Ⅰ」および「現役並所得者Ⅱ」に該当される方は「限度額適用認定証」が必要です。
また、住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。
＜支給方法＞
医療費が高額になった際に支給される給付金（高額療養費・付加給付金）は、診療報酬明細書（レセプト）から自動計算して支給しますので個人からの申請は必要ありません。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。支給内容は「保険給付金支給決定通知書」をKOSMO Webにアップしておりますので、ご確認ください。
- ※給付金は、原則、事業主を経由して支給します。
任意継続被保険者の方は資格取得申請書に記載された口座に振り込みます。 - ※KOSMO Webを閲覧できる環境がない方で「保険給付金支給決定通知書」が必要な方は、当組合まで届出をお願いします。
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- 保険給付金支給決定通知書（送付）申請書
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- ※市区町村による医療費助成制度等を優先とし、医療機関窓口での支払いがない方もしくは少額の方等、制度対象者には付加給付金は支給しません。その他、法令で公費負担される場合も同様です。
公費負担により医療費助成等を受けている方へ
当組合では一定額以上の自己負担に対して、高額療養費・付加給付金を自動払方式で支給しております。これらの保険給付と公費負担医療助成等との重複給付を避けるため、医療機関から提出される診療報酬明細書(レセプト)と、市区町村等から送付されてくる公費負担医療助成制度通知書等のチェックに努めていますが、同制度が多岐に渡るため、漏れなく処理することが困難な状況です。そのため、市区町村等からの医療費助成と健康保険組合からの給付金が重複していることが判明した場合は、後日給付金を返納していただくことになります。公費負担により医療費助成に該当した場合や、制度の変更や終了の際は当組合まで届出をお願いします。
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- 医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）
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＜入院したときの標準負担＞
＜年間の外来医療費が高額になったとき（外来年間合算）＞
70歳以上の被保険者および被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来医療費の自己負担合計額が14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を高額療養費として支給します。通常の高額療養費は自動給付のため申請は不要ですが、この高齢医療費（外来年間合算）は申請手続きが必要です。
詳細は当組合までお問い合わせください。
- ※基準日（7月31日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
- ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
もっと詳しく
- 前期高齢者医療費の財政調整
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前期高齢者が加入する医療保険が偏ることにより、保険者の間で医療費の負担に不均衡が生じることから、財政の調整をはかるしくみです。対象者は65歳～74歳の高齢者になりますが、このしくみが導入されても、加入する医療保険制度が変わるわけではありません。
保険給付
それぞれが加入する医療保険制度から、引き続き同じ保険給付を受けます。
調整のしくみ
各保険者の前期高齢者の加入率と、全保険者の前期高齢者の平均加入率を比較して、負担の不均衡が調整されます。このため、前期高齢者の加入率が低い健康保険組合は納付金を負担することになります。
- 高額介護合算療養費制度
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医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。●自己負担限度額（年額 前年8月1日～7月の1年間） 標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯
(＊1)70歳以上75歳未満の人がいる世帯
(＊2)75歳以上の世帯 83万円以上 212万円 212万円 212万円 53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円 28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円 28万円未満 60万円 56万円 56万円 低所得者Ⅱ（＊3） 34万円 31万円 31万円 低所得者Ⅰ（＊4） 19万円 19万円 - （＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
- （＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
- （＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等