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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 氏名変更届 |  | - | 氏名に変更があったとき、保険証の記載内容に変更・訂正があったとき |
| 住民票住所・現住所変更届 | |  | 被保険者および被扶養者の住所を変更したとき |
| 被保険者証紛失届（喪失時） | | | 被保険者・被扶養者の資格を喪失したときに保険証をなくして返却できないとき |
| 被扶養者異動（追加）届 | | | 被扶養者に異動（追加）があったとき |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | | | 被保険者資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 介護保険適用除外（該当・不該当）届兼種別変更届 | | | 介護保険第1号被保険者および第2号被保険者の対象者が適用除外となったとき |
| 事業主関係変更届（事業主用） | | | 事業主や所在地等がかわったとき（事業所用） |
| 給与支払（見込み）証明書 | | - | 認定対象者に給与収入があるとき（添付書類） |
| 傷病・出産手当金支給（見込み）証明書 | | - | 認定対象者が傷病・出産手当金を受給しているとき（添付書類） |
| 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | | - | 高齢受給者証が発行されたとき |
| 被扶養者異動（削除）届 | | | 被扶養者に異動（削除）があったとき |
| 生活実態申出書 | | | 家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき |
| 被扶養者現況申立書（国内在住） | | | 家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき |
| 被扶養者現況申立書（海外在住） | | | 家族が加入するとき、扶養家族が被保険者と別居するとき |
| 扶養状況調査票（チェックシート） | | | 家族が加入するとき |
| 雇用保険受給延長に関する届出書 | | | 雇用保険を延長申請するとき |
| 雇用保険受給放棄誓約書 | | | 雇用保険受給権を放棄するとき |
| 傷病手当金・出産手当金受給放棄誓約書 | | | 傷病手当金・出産手当金の受給権を放棄するとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書 | | | 任意継続を脱退したいとき |
| 高齢受給者証紛失届（喪失時） | | | 被保険者および被扶養者の資格を喪失したときに高齢受給者証をなくして返却できないとき |
| 被保険者証の紛失・毀損・回収不能届 | | | 被保険者・被扶養者の保険証紛失・毀損・資格を喪失したときに保険証を回収することができないとき |
| 直接的必要経費申告書 | | | 直接的必要経費として自己申告するとき |
| 現住所（居所）届 | | | 資格取得時に被保険者の住民票住所と現住所（居所）が異なる場合に提出して下さい |
| 資格確認書交付（再交付）申請書 | | - | マイナンバーカード・資格確認書を紛失したとき |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | | - | 資格情報のお知らせを紛失したとき |
| マイナ保険証利用登録解除申請書 | | - | マイナ保険証の利用を解除したいとき |
| 個人番号届 | | - | 個人番号を届出するとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払い） | | | 保険証が交付される前に受診したとき等 |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | | | 治療用装具を作製したとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） | | | 医師の指示により鍼灸師の手当てを受けたとき |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | | | 医師の指示によりあんま・マッサージ師の手当てを受けたとき |
| 療養費支給申請書（海外分） | | | 海外で医療を受けたとき |
| 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書 | | | 病気やケガで仕事を休んだとき |
| 高額医療費資金貸付申込書 | | | 高額な医療費がかかったとき |
| 限度額適用認定申請書 | | | 高額な医療費がかかったとき |
| 限度額適用・標準負担減額認定申請書 | | | 入院時の食事代が1食につき定められた金額を超えたとき（事前申請） |
| 限度額適用認定証紛失届 | | - | |
| 食事療養標準負担額差額支給申請書 | | | 入院時の食事代が1食につき定められた金額を超えたとき（立替払いをしたとき） |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | | | 著しく高額な治療が長期間にわたって必要（人工透析等）となるようなとき |
| 出産育児一時金・家族出産一時金請求書 | | | 出産したとき |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | | | 出産するとき受取代理制度を希望するとき |
| 出産手当金請求書 | | | 出産のために仕事を休んだとき |
| 出産費資金貸付申込書 | | | 出産育児一時金が給付されるまでの間、出産に要する医療機関への費用に充てたいとき |
| 第三者行為（交通事故）による傷病届 | | | 他人にケガをさせられたとき |
| 第三者行為による傷病届（その他） | | | 他人にケガをさせられたとき |
| 念書兼同意書 | | - | 他人にケガをさせられたとき（添付書類） |
| 誓約書 | | - | 他人にケガをさせられたとき（添付書類） |
| 埋葬料（費）請求書 | | | 死亡したとき |
| 保険給付金支給決定通知書（送付）申請書 | | - | |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書 | | - | |
| 医療費助成制度該当届(新規・変更・終了） | | | |
| 移送承認申請書 | | | 移送の承認を受けるとき |
| 移送費請求書 | | | 移送費が認められるとき |
| 骨髄・臍帯血等の搬送に関する医師の意見書 | | - | 療養費申請書(立替払い)で移植の際の搬送費を申請するとき |
その他の書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 「赤ちゃんと！」購読申込書 | | - | 第一子（一番目の子）が生まれたとき |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | | | インフルエンザ予防接種を受けたとき |
| 保健事業費支払依頼書【A. 事業所が申請する保健事業費】 | | | 事業主が補助金申請を提出するとき（事業所労務担当者用） |
| 保健事業費支払依頼書【B. 被保険者が申請する補助金】 | | | 事業主が補助金申請を提出するとき（事業所労務担当者用） |
| 乳がん検診・子宮頸がん検診補助金申請書 | | | 乳がん検診・子宮頸がん検診を受けたとき |
| 人間ドック補助金申請書 | | | 人間ドックを受けたとき |
| 被扶養者健診補助金申請書 | | | 被扶養者が特定健診等を受けたとき |
| 禁煙外来費用補助申請書 | | - | 禁煙外来で治療後、禁煙を完了したとき |
| 禁煙外来終了証明書 | | - | 禁煙外来で治療後、医療機関から「卒煙証書」等が入手できないとき |
| 健康診断 問診票 | | - | 特定健診結果に問診回答の記載がないとき |
| 【QUOカード申請用】被扶養者健診結果送付票 | | | 健保補助金を受けず、健診結果のみご提供頂ける方(ＱＵＯカード進呈) |
| 訪問健康相談事業 回答票 | | - | 訪問健康相談事業の利用を希望されるとき |