このたび、現金給付業務の外注化により、下記の現金給付申請書の様式を変更することになり
ました。
新様式は、2025年9月11日より適用となります。
これに伴い、従来の申請書は使用できなくなりますので、申請の際は必ず新しい様式をご使用
くださいますようお願いいたします。
新様式の申請書は、以下のページよりダウンロードいただけます。
注意事項
申請書の記入方法や添付書類に誤りがないよう、記入例をご確認のうえ、ご記入・ご提出を
お願いいたします。
なお、今後給付金の処理は外注先で行われますので、申請書に不備（記入間違い等）が
あった場合は、差し戻しとなる可能性があります。その際、再提出が申請締め切り日（健保
到着 毎月10日）に間に合わなければ、翌月の処理となりますので、あらかじめご了承くだ
さい。
【変更となる現金給付申請書】
・傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金支給申請書
・出産手当金支給申請書
・埋葬料（費）支給申請書
・出産育児一時金支給申請書
・出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
・療養費支給申請書【立替払用】
・療養費支給申請書【治療用装具・治療用眼鏡 等】
・療養費支給申請書【はり・きゅう用】
・療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】
・療養費支給申請書【海外療養費用】
・移送費支給申請書